هپاتيت مزمن فعال اتوايميون Auto Immune chronic active Hepatitis

نويسنده: آروز موحدي
استاد راهنما: روزبه ربيعي
استاد مشاور:
تاريخ دفاع:
مدرك: دكترا پزشكي
دانشگاه: دانشگاه آزاد اسلامي، پزشكي تهران،
چكيده: تعريف و تاريخچه: CAH اتوايميون بيماري نادري است كه نخستين بار توسط والد نشتروم در سال 1950 كشف شد. بيماري التهابي و پيشرونده كبدي است كه بيشتر زنان جوان را گرفتار مي كند و با درگيري سيستم ايمني و يك سري تظاهرات كبدي و خارج كبدي همراه است.
اسامي مختلف بيماري: با توجگه به اتيولوژي، پاتولوژي و علائم آزمايشگاهي اسامي مختلفي را براي بيماري ذكر كرده اند كه شامل هپاتيت مزمن فعال اتوايميون، هپاتيت مزمن فعال ايديوپاتيك، هپاتيت لوپوئيد و هپاتيت پلاسماسل مي باشد.
اپيدميولوژي و انواع CAH اتوايميون: بيماري عمدتاً خانمها را گرفتار مي سازد طوري كه نسبت ابتلاي زنان 8 برابر مردان مي باشد ولي در هر دو جنس و در هر سني بيماري ديده شده است.
نوع CAH I اتوايميون: اين افراد داراي ANA و ASMA ولي فاقد anti –LKM مي باشند. بيشتر در زنان جوان ديده مي شود دو گروه سني را گرفتار مي سازد يكي سنين 20-10 سال و ديگري سنين منوپوز يا بعد از منوپوز.
نوع CAH II اتوايميون: اين افراد داراي anti-LKM1 ولي فاقد ANA و ASMA مي باشند بيشتر در كودكان و مردم مديترانه ديده مي شود كه خود به دو نوع IIa و IIb طبقه بندي مي شوند.
اتيولوژي: علت اصلي بيماري ناشناخته است ولي عوامل متعددي را در ايجاد بيماري موثر دانسته اند كه شامل نقش ژنتيك، نقش سيستم ايمني، نقش ويروسها (ويروس هپاتيت C و A، سرخك و سرخچه) و نقش عوامل شيميايي.
ايمونوپاتوژنز: شامل درگيري سيستم ايمني هومورال و سلولي مي باشد. شواهد درگيري هومورال شامل هايپرگلوبولينمي و وجود يك سري اتوآنتي بادي هاي ارگانيك و غير ارگانيك در سرم مي باشد. مهمترين مكانيسم درگيري سيستم ايمني سلولي را در اين بيماري ADCC ذكر كرده اند. همچنين افزايشي در فعاليت T8 و خاصيت سركوب كنندگي آن ديده شده است كه مي تواند مسئول آسيب و تخريب هپاتوسيتها و در پي آن بيماري مزمن كبدي پيش رونده در اين بيماران باشد.
پاتولوژي: بيوپسي كبد اكثراً نشانگر فيبروز سلولي و نكروز piecemeal يا bridging مي باشد و نماي CAH، CPH و CLH كمتر ديده مي شود.
پاسخ التهابي كبد در CAH اتوايميون شامل انفيلتراسيون لنفوسيتها و پلاسموسيتها در نواحي پورتال و درميان پارانشيم كبد مي باشد. روزتها بخصوص در نواحي پري پورتال و همچنين جدايي صفحه محدوده كننده مجراي پورت ديده مي شوند.
يافته هاي باليني: مشخص ترين تظاهر باليني بيماري خستگي و بيحالي در خانمهاي جوان مي باشد. اكثراً بدون زردي واضح و هپاتومگالي مي باشند. و درگيري كبدي بارزي ندارند. قاعدگي نامنظم و گاهي اوقات آمنوره دارند. گاهي بيماري با علائم كوشينگوئيد تظاهر مي كند. مانند استرياهاي جلدي، صورت moon face، چاقي تنه اي و هيرسوتيسم.
چون اين بيماري يك بيماري مولتي سيستميك مي باشد درگيري ارگانهاي مختلفي را به همراه دارد كه شامل گرفتاري سيستم عضلاني اسكلتي، پوست، كليه، تنفس، اندوكلين، گوارش، چشم و درگيري عصبي مي باشد.
يافته هاي آزمايشگاهي: هايپرگلوبولينمي واضح و وجود اتوآنتي بادي هاي سرمي، افزايش سطح آمينوترانسفرازها (10-2) برابر طبيعي، تخريب LFT كه شامل افزايش PT و كاهش آلبومين سرم مي باشد، افزايش كم بيلي روبين و آنمي نرموكروم نرموسيتر همراه با و ترمبوسايتوپني و كوكوسايتوپني در اين بيماران ديده مي شود.
تشخيص
تست تشخيصي خاصي براي بيماري وجود ندارد. CAH اتوايميون با رد سايبر علل (Exclusion) در بيماري كه هايپرگلوبولينمي و اتوآنتي بادي هاي ANA و ASMA در سرم بدون هيچ نشاني از عفونت ويروسي هپاتيت B و يافته هاي مثبت پاتولوژي دارد، داده مي شود.
تشخيص افتراقي: تشخيص افتراقي بيماري شامل: PBC (سيروز صفراوي اوليه)، كلانژيت اسكلروزان، بيماري ويلسون، بيماري الكليك كبد، هپاتيت ويروسي و SLE مي باشد.
درمان: بهترين درمان بيماري بصورت تركيبي از كورتيكواستروئيدها (پردنيزولون يا پردنيزون) همراه با سايتوتوكسيك ها (آزاتيوپرين) مي باشد.
ابتدا به مدت يك ماه كورتون به تنهايي تجويز مي شود. بدين صورت كه هفته اول با دوز mg/day30 هفته بعد mg/day20 و دو هفته آخر با دوز mg/day 15. سپس با دوز نگه دارنده mg/day10 همراه با آزاتيوپرين با دوز mg/day 50 به مدت 18-12 ماه داده خواهد شد. لازم به ذكر است كه با درمان تمام تغييرات بيوشيميايي سرم اصلاح مي شوند.
اگر درمان دارويي با شكست مواجهه شود و يا بيماري به سمت سيروز پيشرونده رود، پيوند كليه اقدام درماني مفيدي خواهد بود.
عارضه بيماري: اصولاً بيماري مزمن كبدي از هر نوع عامل مساعد كننده اي براي پيدايش كارسينوم اوليه سلول كبدي (HCC) مي باشد. CAH اتوايميون نيز از اين جهت كه بيماري مزمن كبدي و سيروز ايجاد مي كند، مي تواند زمينه اي براي پيشرفت بسمت HCC فراهم سازد.
پيش آگهي: پيش آگهي بيماري متغير است سير بيماري با درمان و يا بدون درمان نهايتاً به سمت سيروز پيشرفت مي كند. سروايول متوسط بيماري 12.2سال مي باشد. بيشترين ميزان مرگ و مير طي دو سال اول بيماري كه فعالترين فاز بيماري است ديده ميشود. درمان با كورتيكواستروئيد طول مدت زنده ماندن را افزايش مي دهد.
به هر حال اگر بيماري زود تشخيص داده شود و سركوب ايمني نيز فعال باشد سير بهبودي بيماري سريعتر و پيش آگهي آن بهتر مي باشد.
كلمات كليدي: