مقايسه نتايج درماني روش كشيدن superficial musculoaponeurotic system و minimal access cranial suspension دراجسادمركزپزشكي قانوني تهران

نويسنده: اصلان احمدي
استاد راهنما: شباهنگ محمدي
استاد مشاور: صالح محبي، علي محمد اصغري
تاريخ دفاع: 1391/07/01
مدرك: دكتراي تخصصي گوش و حلق و بيني
دانشگاه: علوم پزشكي وخدمات بهداشتي درماني تهران، پزشكي،
چكيده: مقدمه طرح تحقيقاتي: پير شدن صورت نتيجه تركيبي از تحليل اسكلتي عضلاني و ساير بافتهاي نرم به مرور زمان است كه در تمام دنيا در قالب الگوهاي خاصي به وقوع مي‌پيوندد. سست شدن و كاهش حجم پيشرونده‌ي بافت نرم از عوامل شناخته شده‌ي شكل گيري افتادگي پيشاني، برجستگي حلقه‌ي اربيت، عمق گرفتن چين‌هاي نازولبيال و فرم دهي فك پايين مي‌باشد. همچنين اثر اشعه خورشيد بصورت تخريب كننده‌ي بافتي و افزايش پيگمانتاسيون پوستي مطرح است. پي بردن به حقيقت اين روندها و چگونگي شكل گيري آنها در جهت بازسازي و جوانسازي پوست الزامي مي‌باشد.
Papyrus Ebers نشان مي‌دهند كه اهالي مصر باستان اولين كساني بودند كه روشهايي را در جهت زيباسازي و جوانسازي پوست بكار بردند كه پايه و اساس عملهاي كنوني نيز مي باشند. آنها از حمامهاي شير ترش جهت لايه برداري پوست استفاده مي‌كردند تا طراوت پوست خود را حفظ كنند.
با وجود اينكه روشهاي زيادي براي انجام كشيدگي صورت پيشنهاد شده است اختلاف نظراتي در خصوص مزايا و معايب و نحوه پياده سازي تكنيكهاي سابق بر اساس نيازهاي متفاوت زيباگرايي، تفاوت آناتومي صورت بيماران، توقع بيماران از نتيجه عمل و در نهايت تواناييهاي جراحان متفاوت در برآوردن اين خواسته ها برانگيخته شده است.
هدف از كشيدن پوست صورت (Face lift) اساساً جوانسازي و بهبود ظاهر زيبايي صورت بدون رساندن آسيب دايمي و جبران ناپذير مانند اسيب به اعصاب صورتي مي‌باشد.
برش‌هاي پوستي و زير جلدي براي كشيدن پوست از اوايل قرن بيستم با برشهايي كوچك آغاز گرديد. مطالعات پس از آن هر چند پرهزينه تر همچنان بر اساس برشهاي زير پوستي برقرار گشتند.
بالاخره در سال 1974 Skoog، براي اولين بار روشي را بر مبناي بالا كشيدن عضله‌ي پلاتيسما در گردن و قسمت تحتاني صورت معرفي كرد كه با جدا كردن پوست همراهي نداشت. انقلابي در جهت جوانسازي صورت ايجاد كردند كه اميدي در جهت جايگزيني جراحي هاي كشيدن پوست و برشهاي پوستي با روش‌هاي دستكاري اين لايه‌ي تازه معرفي شده ايجاد كرد.
اين انقلاب در سالهاي 1990-1980 بگونه‌اي اوج گرفت كه دكتر Tesier در كنگره‌ي برزيل تعداد كثيري از جراحيهاي موفق خود را در زيبا سازي چينهاي صورت بر اساس روشهاي تهاجمي روي SMAS ارايه كرد در دهه‌ي اخير روشهاي كم تهاجمي‌تر بعلت زمان كمتر عمل و قابل انجام بودن در اتاق هاي عمل كوچكتر و عوارض بعد از عمل كمتر معرفي شده‌اند.
تكنيك كشيدن Minimal Access Cranial Suspension كه به نام Tonnard و Verpaele بنيانگذاري شدند روشي ساده براي جوانسازي صورت است. آنها براي اولين بار از سه بخيه‌ي purse-string استفاده كردند. نقاط تكيه گاه كه بصورت نيم دايره زده مي‌شدند در داخل فشياي عمقي تمپورال جايگزاري شدند. تاب برداشتن بافت نرم صورت بوسيله‌ي معلق شدن به حلقه ها ايجاد مي‌گردد. نتايج اين روش بعنوان روشي ساده و غير تهاجمي اصولا طبيعي و زيباست.
روش thread lift (كشيدن با نخ باريك TL) تكنيك مشهوري است كه براي جوانسازي ابرو و چينهاي مياني صورت و بالاكشيدن چينهاي گردن كاربرد دارد.
استفاده از بخيه هاي خاردار و مجهز (barbed) در اواخر دهه‌ي 90 توسط Sulmanidze و همكارانش به عنوان روشي ايمن و موثر براي جايگزيني روشهاي قديمي كشيدن صورت معرفي گرديد. تمام انواع TL بر اساس قراردادن زير پوستي نخ هاي دندانه دارد، مسيري از پيش طراحي شده پايه گذاري گرديده‌اند. پس از آن نخها بقدري كشيده مي‌شوند تا نتيجه به آن حد ايده آل كشيدگي پوست برسد و سپس نخها در نقاط ابتدايي تودوزي شده و در نقطه ورود از نظر زيبايي آراسته مي‌گردند.
روش طراحي سيستم كشيدن نخ‌ها در سال 2005 در پنسيلوانياي آمريكا مورد بررسي قرا گرفت و در Food and Drug Administration (FDA) مورد تاييد قرار گرفت. پس از آن در طي 1 روز خريد و فروش آن توسط شركتهاي وابسته به رشته هاي جراحي پلاستيك و گوش و حلق و بيني آغاز گرديد.
علي‌رغم شهرت روش TL استفاده از آن هنوز در مقالات متفاوت مورد بحث قرار نگرفته است. در مطالعه‌اي در سال 2009 كه توسط آبراهام و همكارانش انجام گرفت اثرات و عوارض اين روش را كه توسط برخي گزارش شده بود را بررسي كردند. اين عوارض شامل گودي پوست در برخي نقاط و رويت بقايايي نخها در نقاطي از پوست مي‌باشد. اين عوارض گاها بيماران را مجبور مي‌كنند كه به روشهاي ديگري مانند تزريق چربي و ژل و همچنين برداشتن نخها روي آورند. گذشته از عوارض اين روش معايبي نيز براي آن به ميان آمده است كه كاربرد ان را مورد سوال قرار مي‌دهد. از امثال آن عدم توانايي در گسترش حجم بافتهاي زير پوستي خصوصا چربي و همچنين انباشته كردن بافت نرم در نقاطي در لايه‌ي سطحي در عين عدم دستكاري پوست مي‌باشند.
گرچه اين معايب در اولين مطالعات يافت شدند مطالعات پس از آن نيز برخي ديگر را به اين ليست افزودند. از آن جمله ميتوان به شكستن نخ و بيرون زدن آن و افتادن پوست، گودي پوست، خون مردگي و لخته هاي سطحي در سطح پوست، اندكي غير قرينگي، اكيموز، اريتم، ادم، و درد دايمي را اشاره كرد. در قياس با آنچه كه Winkle و همكارانش در 2006 گزارش كردند اين معايب قابل چشم پوشي بود. آنها در بيماران خود سيالوسل مجراي استنسون و ساير بيماريهاي التهابي مزمن را رويت كردند. يافته‌هايي مبني بر اسكارهاي متعدد در طي عمل و تشكيل لايه‌ي پاتولوژيك فيبروزي احاطه كننده‌ي نخها خود تاييد كننده برانگيختن عوامل التهابي در اين نوع عمل جراحي مي‌باشد. در كنار تمام اين انتقادها اين روش از اين نظر كه هر وقت نياز باشد در صورت ايجاد عوارض يا عدم رضايت بيمار جراح ميتواند نخ را از ميان بافتهاي آسيب ديده به بيرون بكشد و آن را در مسير ديگري به نفع بيمار خطدهي كند چه بسا كه در 20% بيماراني كه با اين روش تحت جراحي زيبايي قرار ميگيرند اصلاح TL قابل پيش بيني است كه اين آمار طبق مطالعات گذشته بدست آمده است و آمار چشمگيري است.
در مطالعه‌اي بصورت گذشته نگر 33 بيمار را كه از روش TL استفاده كرده بودند بررسي كردند. 10 بيمار فقط تحت جراحي به روش TL در قسمتهاي ابرو و مياني صورت و فك پايين يا گردن قرار گرفته بودند و 23 بيمار ديگر روشي علاوه بر اين روش را نيز متحمل شده بودند. بيماران بين
12-31 ماه بنابر شرايط پيگيري شدند. آنها نتيجه گرفتند كه TL تنها بهبودي و رضايتمندي موقتي ايجاد ميكند كه بيشتر بعلت ادم و فعال شدن سيستمهاي التهابي در فاز حاد ميباشد. آنها اكثر معايبي كه در مطالعات آينده نگر گذشته ذكر شده بودند در بيماران خود در طولاني مدت مشاهده كردند تا حدي كه استفاده از اين روش براي جوانسازي را پس از اين قابل توجيه نميدانستند.
اگرچه پس از آن زمان روشهاي ديگري چونsubperiosteal face-lift و triplanar face-lift مورد استفاده قرار گرفتند، اكثر پزشكان روشهاي دست كاري و چين دادن SMAS را ترجيح داده‌اند و يا روشهاي جراحي ديگر را در كنار چين دادن SMAS (بنا بر شرايط بيمار) پايه گذاري كرده‌اند و اين روش را اساس اعمال زيبايي قرار داده‌اند.
اولين كاشف و بياننده‌ي اصلي روش deep plain face lift آقاي دكتر Hamra در سال 1990 بود.
Kamer شاگرد آقاي دكتر Hammer پس از آن از حاميان گسترش دهنده‌ي اين روش بود و پس از آن دو جراح پلاستيك صورتMangat و Baker تكنيك‌هاي متفاوت دستكاري SMAS براي ايده‌ال ترين نتايج را مبني بر آموخته هاي Kamer بنيانگذاري كردند.
پس از آن نقدها و نظرات بسياري در قالب مقالات و تكنيكهاي متفاوت بر آمد. خيلي از جراحان اعتقاد دارند كه نتايج روش كشيدگي SMAS روشي مهم و بادوام براي زيبايي گردن مي‌باشد در حالي كه مزيت آن براي چين Melolabial به آن چنين تعريف نخواهد شد و اين چنين بنظر مي‌رسد كه اثري موقتي باشد. طرفداران روش Deep plane face lift (DPFC) اين چنين پاسخ مي‌دهند كه نتايج عمل زيبايي چين Melolabial خيلي بهتر از آنچه بنظر مي‌آيد ميباشد چه از نقطه نظرات زيبا پنداري و چه از نظر دوام از طرفي برخي ديگر معتقدند كه DPFL از نظر درجه زيبايي ظاهري و مدت زمان بهبودي نسبت به ساير روشها برتري چشمگيري دارد.
DPFL حتي اگر بدست جراحان ورزيده صورت پذيرد نسبت به روش كشيدن SMAS بيشتر اعصاب صورتي و شاخه هاي آن را تحت خطر قرار ميدهد. چه بسا كه شكافتن پوست و چين دادن آن در عمل DPFL با خطرات بيشتري همراهي دارد. همچنين شكل گيري هماتوما به دنبال DPFL از ساير عوارضي است كه به فراواني ديده مي‌شود. در مطالعه‌اي در سال 2000 كه توسط كامر و همكارانش روي 451 بيمار جراحي شده بوسيله‌ي DPLF بصورت گذشته نگر انجام گرفت اين چنين نتيجه گيري شد كه بروز هماتوما بعد عمل در اين بيماران 2.2% بصورت هماتوم ماژور و 6.65% بصورت هماتوم مينور بوده است. تمامي هماتومها در لايه هاي عمقي سطح عمل بوده است و هيچگونه هماتومي در سطح پوست رويت نشد.
يك مطالعه در سال 1998 ميزان استفاده دو روش چين دادن بعد از SMAS و DPFL را مقايسه كرد.
در آن مطالعه تعداد 634 بيمار كه داوطلبانه هر كدام از اعمال زيبايي SMAS يا deep plane را متحمل شده بودند در يك دوره 5-6 ساله فراخوانده شدند. از آن بين 48 بيمار عمل چين دادن (Tuck)، را بدنبال عمل قبلي خود انجام دادند. در يك دوره ي 7 ساله ميزان كلي انجام Tuck بتنهايي 7.5% بود. چين دادگي پس از SMAS –face lift در 11.4% و چين دادگي پس از عمل Deep plane در 3.3% بيماران رويت شد در نتيجه لزوم انجام Tuck در بيماراني كه متحمل Deep plane ميشوند 71% كمتر از بيماراني است كه متحمل SMAS LIFT مي‌شوند. در آن مطالعه نتيجه گرفته شد كه اگر لزوم بر استفاده از عمل چين دادن پس از عمل از معايب يك عمل جراحي بحساب آيدDeep plane از تكنيك SMAS كارايي بيشتري دارد.
در طي سالهاي 1997 تا 1999 آقاي دكتر بكر در آمريكا 101 عمل موفق زيبايي FL انجام دادند كه 60 مورد به روش DPFL و 41 مورد به روش كشيدن SMAS مورد جراحي قرار گرفتند. در سال 2004 آقاي دكتر بكر به همراه همكارش 20 بيمار را به دوگروه برابر به روش تصادفي تقسيم كردند. 20 بيمار را كه به روش كشيدن SMAS و 20 بيمار را كه به روش DPFL جراحي شده بودند، پس از يك دوره 6 ماهه ارزيابي كردند. مناطقي كه در مراحل پيگيري پس از عمل مورد ارزيابي قرار گرفتند شامل چين Melolabial و چين چانه و فك بودند. گرچه برخي بيماران كانديد جراحي‌هاي بيشتري جهت از بين بردن چينهاي صورت مانند ليزر بازسازي رويه (resurfacing) يا كشيدن پوست پيشاني بودند در مراحل ارزيابي تنها نقاط مارك شده در جراحي FL مورد پرسش قرار گرفت. قضاوت بيشتر بر اساس ميزان طبيعي بنظر رسيدن جوانسازي صورت در مناطق مورد نظر و ميزان جوانسازي بنا شده بود. طبق مطالعه‌ي آنها نتايج عمل كشيدن SMAS نسبت به عمل DPFL در بيماران كمتر از 70 سال از مزيت و برتري خاصي برخوردار نيست. با اين وجود اين چنين بنظر ميرسد كه DPFL در افراد بالاي 70 سال مي‌تواند اثراتي كمي قابل ملاحظه‌تر نسبت به روش كشيدن SMAS به جاي گذارد. آنها اين چنين پيشنهاد كرده‌اند كه كشيدن SMAS در افراد زير 70 سال با نتايج بهتري همراهي دارد.
در سال 2007 آقاي دكتر آدامسون و همكارانش دو روش DPFL و كشيدن SMAS را در قسمت مياني صورت مقايسه كردند. قسمت مياني صورت از نقطه نظر اناتوميكي بدين گونه تعريف شده است: از قسمت زير حلقه‌ي اربيت تا چين Melolabial كه از قسمت پشت به برجستگي مالار ختم ميگردد. در روش آن گروه دو گروه از بيماران توسط سه گروه از مشاهده كنندگان در 5 نقطه از صورت پس از عمل جراحي امتياز دهي شدند. آن 5 ناحيه در اين مطالعه زايده‌ي مالار، چين Melolabial, زاويه‌ي فكي گردني، فك پايين و نوار قدامي گردن در نظر گرفته شدند. در تمام اين نقاط بجز نوار چسبندگي قدامي گردني روش DPFL نسبت به كشيدن SMAS از برتري برخوردار بود و اين برتري در منطقه‌ي فك پايين تفاوت و برتري بيشتري را نشان داد. گرچه روش كشيدن SMAS در اين مطالعه نسبت بهDPFL برتري نداشته است نتايج اين روش در ناحيه‌ي زاويه‌ي فكي گردني از بيشترين امتياز برخوردار بوده است.
طبق بررسي‌هاي ما ميزان قرينه بودن و كشيدگي پوست وعضلات در دو شيوه‌ي كشيدن SMAS و كشيدن MACS تاكنون به تحليل درنيامده است. هدف از انجام اين پژوهش مقايسه ميزان كشيدگي پوست به سمت عقب و خارج در روش كشيدن SMAS و كشيدن MACS مي‌باشد.
كلمات كليدي: