بررسي سندرم تونل كارپ در زنان قاليباف شهر اصفهان 1390-1389

نويسنده: سعيد تيموري
استاد راهنما: سيد اكبر شريفيان
استاد مشاور: اميد امينيان
تاريخ دفاع: 1391/07/01
مدرك: دكتري تخصصي طب كار
دانشگاه: علوم پزشكي وخدمات بهداشتي درماني تهران، پزشكي،
چكيده: در ايران صنعت قاليبافي به عنوان شاخص صنايع كوچك غير رسمي يا صنايع خانگي مهمترين و بزرگترين بخش صنايع دستي محسوب مي‌شود. هيچ صنعتي در كشور از لحاظ گستردگي و حجم توليد قابل رقابت با صنعت فرش دستباف نمي‌باشد. طبق آمار سال 1376 حدود يك ميليون و دويست هزار دار قاليبافي در 210 شهر و 2700 روستاي كشور وجود دارد و حدود 2 ميليون و دويست هزار بافنده به صورت پاره وقت يا تمام وقت به بافندگي اشتغال دارند.
اگرچه در سالهاي اخير سهم فرش دستباف در صادرات كشور به شدت كاهش يافته است و به تبع آن تعداد قاليبافاني كه به طور حرفه‌اي به اين كار اشتغال داشتند نيز به شدت رو به كاهش مي‌باشد ولي همچنان اولين صادرات غير نفتي را تشكيل مي‌دهد.
قاليبافي عمدتاً در كارگاههاي خانگي و در موارد معدودي در مجتمع‌هاي قاليبافي انجام مي‌‌شود. نوع دار قاليبافي از مهمترين وسيله‌اي است كه به دو نوع دار افقي و عمودي تقسيم مي شود. دار افقي بروي زمين خوابيده و بافنده در حالي كه بروي محل بافت چمباتمه زده است به كار بافت مشغول مي‌شود و دارهاي عمودي به حالت قائم قرار داشته و به ديوار و سقف كارگاه تكيه دارد در اين حالت فرد بروي زمين يا الوار و يا نيمكت نشسته و به كار قاليبافي مي‌پردازد.
ابزارهاي قاليبافي شامل شانه، قيچي و چاقو مي‌باشد. در برخي از موارد وزن شانه كه براي متراكم كردن گره‌هاي بافته شده بكار مي‌رود بيش از 2 كيلوگرم مي‌باشد و استفاده از آن در عمليات تكراري شانه زدن باعث آسيبهاي ناحيه دست و شانه مي شود. دسته هاي قيچي و چاقو در اغلب موارد فاقد پوشش نرم بوده و هنگام استفاده از آن باعث وارد آمدن فشار بر بافت نرم دست و آسيب آن مي‌شود.
ريسك فاكتورهاي شغلي در حرفه قاليبافي
قاليبافي يكي از دشوارترين مشاغلي است كه در آن بافنده در وضعيتي ايستا، ساعتها در پشت دار و در شرايطي نامطلوب به قاليبافي مي‌پردازد. در اين حرفه عمده‌ترين ريسك فاكتورهاي ارگونوميك عبارتند از الف) وضعيت بدني نامطلوب كه به علت طراحي نادرست ابزار دستي، دار، ايستگاههاي كار قاليبافي باعث مي‌شود وضعيت نواحي گوناگون بدن شامل گردن، كمر، شانه، بازو، ساعدها و مچ دست و زانوها از حالت طبيعي و خنثي خارج شده و باعث آسيب و ايجاد بيماري شود. در دارهاي افقي كه فرد بروي سطح افقي نشسته و به بافت مشغول مي‌شود پوسچر نامطلوب در ناحيه گردن و كمر و اندام تحتاني بسيار شديد است.
ريسك فاكتورهاي مچ دست و دستها به علت نوع گره‌هايي كه در عمليات بافت زده مي‌شود و همچنين نامناسب بودن طراحي ابزار، پوسچر نامطلوب شديدي وجود دارد كه مي‌توان به خمش و كشش مچ هنگام استفاده از چاقو، بريدن دنباله گره ها، انحراف به سمت زند زبرين و زيرين هنگام شانه زدن و متراكم كردن گره ها و پودها، سوپيناسيون و پرون سيون مكرر دست اشاره نمود. علت وضعيت نامناسب دستها و مچ در برخي از موارد طراحي نادرست ابزار و در برخي از موارد نوع عمليات و روش انجام كار مي‌باشد.
حركات تكراري يك بافنده حرفه‌اي كه در هر دقيقه 30-15 گره مي‌زند و هشتاد درصد زمان كار خود را به گره زدن اختصاص مي‌دهد. علاوه بر آن نزديك به 10% زمان كار به شانه زدن اختصاص مي‌يابد كه ماهيتي تكراري دارد. پس در قاليبافي حركات تكراري عملي متداول است و اين حرفه بشدت تكراري محسوب مي‌گردد.
فشار تماسي بعلت طراحي نامطلوب ابزارهاي دستي قاليبافي و مواد بكار رفته در ساخت دسته آنها باعث فشار به نواحي خاصي از دست بافندگان شده و باعث آسيب بافتهاي نرم دست مي‌گردد.
شانه هاي سنگين كه در مناطق فارسي باف مورد استفاده قرار مي‌گيرد مي‌تواند يكي از عوامل خطر آسيب مچ و دستها و اندام فوقاني باشد. نبود زمان استراحت كافي هنگام كار به علت عدم وجود برنامه زماني روزانه، گاهي بافنده ناچار است براي مدت طولاني بدون وقفه كار كند كه اين موضوع باعث افزايش مدت زمان مواجهه با ريسك فاكتورهاي شغلي شده و احتمال بروز بيماري را افزايش مي‌دهد.
اختلالات اسكلتي ـ عضلاني شغلي در حرفه قاليبافي ناراحتيهاي مچ دست و انگشتان مي‌باشد كه ساعتها كار بدون وقفه و عبور دادن انگشتان از ميان تارهاي محكم و متراكم باعث ارتروپاتي مفاصل انگشتان، نورآلژي و تغيير شكل دائمي انگشتان مي‌شود در مطالعات متعدد مشخص شده است كه قاليبافي به علت استفاده مداوم از مچ دست و انگشتان و انجام حركتهاي تكراري در هنگام بافت احتمال بروز سندرم كارپال تونل و آسيب عصب مدين زياد است.
در مطالعات متعدد مشخص شده است كه حركات تكراري و پرقدرت و فشاري به سرعت هدايت عصبي تأثير گذاشته و اختلالات حسي ـ عصبي را بوجود مي‌آورد.
شهر اصفهان يكي از خاستگاههاي قالي دستباف ايراني مي‌باشد و كارگاههاي قاليبافي كوچك و محلي متعددي در آن داير مي‌باشد كه در آن زنان قاليباف به اين كار مشغول مي‌باشند.
سندرم كارپال تونل يا CTS شايعترين نروپاتي شناخته شده مي‌باشد و CTS تقريباً 90% موارد نروپاتي‌هاي ناشي از گير افتادگي را تشكيل مي‌دهد CTS عصب مدين در تونل كارپ ناحيه مچ اتفاق مي‌افتد.
تخمين زده مي‌شود كه سالانه يك ميليون فرد بزرگسال مبتلا به CTS نياز به درمان طبي دارند و هزينه سيستم بهداشتي آن بالاست.
CTS يكي از شايعترين و گسترده‌ترين بيماريهاي شغلي مي‌باشد به ويژه در صنايع و در كارهايي با قدرت و فشار بالا و حركات تكراري و استفاده از ابزارهاي ارتعاشي همراه مي‌باشند. ميانگين روزهاي استعلاجي كارگران در موارد ابتلا به CTS در مقايسه با هر بيماري و آسيب ديگر بيشتر است و ميانگين آن حدود 27 روز مي‌باشد.
فاكتورهاي فيزيكي دخيل در ايجاد CTS شغلي مورد مطالعه قرار گرفته است شامل حركات تكراري پرقدرت ارتعاشي و فشار خارجي بروي مچ مي‌باشد كه حركات تكراري شايعترين ريسك فاكتور CTS شغلي است.
.تعريف مشاغل تكراري: استفاده از حركات ناهنجار مچ كه كمتر از s30 طول بكشد و بيش از 50% زمان كار صرف حركات مچ ناهنجار تكراري شود.
تا 15% كارگراني كه در مشاغل پرخطر قرار دارند سالانه به CTS مبتلا مي‌شوند كه 100 برابر بيشتر از ميزان مورد انتظار براساس جنس و سن ايشان مي‌باشد.
عوامل زيادي در ايجاد CTS غير شغلي نقش دارند كه شامل جنس مونث، بيماري غدد درون ريز مانند ديابت، هيپوتيروئيدي، شكستگي‌ها، تونل كارپ باريك زايمان و حاملگي و مصرف داروهايي مانند كورتيكواستروئيد مي‌باشد.
تعدادي از مشاغل كارگران را مستعد به افزايش علائم مي‌كنند. اگر علائم بيمار قابل استناد باشد تشخيص قطعي را مي‌توان بر پايه هيستوري گذاشت. نماي تشخيصي مفيد براي CTS پارسنتري متناوب دستها و انگشتان مي‌باشد. پارسنتري شبها و يا بعد از استفاده طولاني مدت از دستها بدتر شود. پارسنتري در انگشتاني كه از عصب مدين عصب مي‌دهي مي شود برجسته تر مي‌باشد. درد معمولاً به دستها و مچ لوكاليزه مي‌شود ولي مي‌تواند به ساعد و يا حتي شانه كشيده شود آتروفي تنار فقط در بيماران پيشرفته ديده مي‌شود.
افزايش سوزن سوزن شدن tingeling و يا بيحسي در دق عصب مدين در محل تونل كارپ (Tinel Sign) و يا فلكسيون يك دقيقه اي مچ دست (Phalen sign) در دو سوم بيماران مبتلا به كارپال تونل وجود دارد.
تشخيص دقيق CTS از لحاظ باليني و پژوهشي بسيار با اهميت مي‌باشد.
NCV عموماً به عنوان يك تست استاندارد طلايي جهت تشخيص CTS مي‌باشد.
تستهاي الكتروفيزيولوژيك نيازمند 60-30 دقيقه زمان و نياز به وسايل گران و اپراتورهاي متبحر مي‌باشد و لذا به منظور مراقبت شغلي در جمعيت زياد نامناسب مي‌باشد.
انستيتو بهداشت و ايمني مديكا (NIOSH) جهت مراقبت شغلي تعريفي از بيمار مبتلا به CTS دارد كه براساس اين تعريف CTS شغلي مي بايست سه ويژگي داشته باشد:
اولاً: نشانه هاي درگيري عصب مدين در دست (CTS Symptom)
ثانياً: سابقه اشتغال در مشاغلي كه ريسك فاكتورهايي مانند حركات تكراري، پرقدرت دست و مچ و يا استفاده از وسايل ارتعاشي داشته باشد.
ثالثاً: وجود علائم CTS در معاينه فيزيكي شامل Tinel & Phalen Test و يا كاهش حس در محدوده عصب مدين و يا NCV مشخص كننده (Dingnostic)
بيان مسئله و ضرورت اجراي طرح
در كشورهاي صنعتي سندرم كارپال تونل از مشكلات بارز جامعه بوده و از علل مهم از كار افتادگي، از دست دادن شغل و ادعاي خسارت و غرامت شغلي ما از بين رفتن روزهاي كاري، غيبت از محل كار شناخته مي‌شود كه آن را به صورت يك معضل بزرگ و پرهزينه درآورده است و لذا نيازمند مراقبت بهداشتي قابل ملاحظه مي‌باشد و پيشگيري و درمان آن از اولويت‌هاي بهداشتي است زيرا درمان موفق اين اختلال فقط با تشخيص زودهنگام و انجام مداخله جهت حذف يا كاهش تماس با عوامل خطر ارگونوميك امكان پذير مي‌باشد.
از آنجايي كه قاليبافان از مچ و فلكسورها و اكستانسورهاي انگشتان در حركات ظريف و پيچيده گره زني و نگه داشتن محكم نخ‌ها به طور مكرر استفاده مي‌كنند حركات تكراري و پرقدرت مچ و فلكسورهاي انگشتان يك ريسك فاكتور شغلي ايجاد CTS مي‌باشد.
تخمين خطر منتسب با توجه به شغل و ريسك فاكتورهاي اختصاصي هر شغل اطلاعاتي راجع به نحوه برخورد با خطرات بالاي CTS در جمعيت فراهم مي‌آورد.
لذا با توجه به اينكه در كشور ما مطالعه‌اي در زمينه شيوع CTS مرتبط با كار در بين قاليبافان سنتي و عوامل مؤثر بر ايجاد آن صورت نگرفته است مطالعه‌اي جهت تعيين شيوع CTS مرتبط با كادر بين زنان قاليباف و تعيين ريسك فاكتورهاي مؤثر بر ايجاد اين سندرم طراحي نموديم تا با شناسايي خطر منتسب و درصد اصلاح ريسك فاكتورهاي ارگونوميك آن جهت پيشگيري و كاهش شيوع CTS و ناتواني هاي ناشي از آن در جامعه باشيم.
اهداف و فرضيات
تعيين ميزان هدف اصلي مطالعه
تعيين ميزان CTS شغلي از زنان قاليباف حرفه‌اي اصفهان
اهداف فرعي مطالعه
تعيين فراواني علائم باليني CTS در جامعه شغلي مورد مطالعه.
تعيين فراواني نشانه هاي CTS در معاينه فيزيكي در جامعه مورد مطالعه.
تعيين ميانگين طول مدت اشتغال به كار در جامعه مورد مطالعه.
تعيين ميانگين طول مدت اشتغال به كار در افراد مبتلا به CTS.
تعيين توزيع سني افراد شاغل در جامعه مورد مطالعه
تعيين توزيع سني افراد مبتلا به CTS
تعيين ميانگين BMI جامعه مورد مطالعه
تعيين ميانگين BMI افراد مبتلا به CTS
تعيين فراواني CTS در دست غالب
اهداف كاربردي طرح:
تعيين ارتباط فراواني CTS با طول مدت اشتغال و سابقه كار.
تعيين ارتباط فراواني CTS با توزيع سن افراد.
تعيين ارتباط فراواني CTS با ميانگين BMI آنها.
تعيين ارتباط فراواني CTS با غالب بودن دست.
سوالات پژوهش
آيا CTS با عوامل خطر ارگونوميك در قاليبافي مانند حركات تكراري و پرقدرت ارتباط دارد؟
آيا CTS با طول مدت اشتغال به كار قاليبافي ارتباط دارد؟
آيا CTS با سن كارگران قاليباف ارتباط دارد؟
آيا CTS با BMI كارگران قاليباف ارتباط دارد؟
فرضيات پژوهش
بين ايجاد CTS با ريسك فاكتور ارگونوميك مانند حركات تكراري و پرقدرت ارتباط دارد.
بين ايجاد CTS با طول مدت اشتغال به كار قاليبافي ارتباط دارد.
بين ايجاد CTS با سن كارگران قاليباف ارتباط دارد.
بين ايجاد CTS با BMI كارگران قاليباف ارتباط دارد.
كلمات كليدي: