بررسي اثرات پيوند جزئي صفحه رشد در ترميم ضايعات صفحه رشد استخوان در سگ نابالغ

نويسنده: حامد طلاكوب
استاد راهنما: داريوش گوران سوادكوهي
استاد مشاور: محمدرضا گلبخش
تاريخ دفاع: 1392/07/01
مدرك: دكتري عمومي پزشكي
دانشگاه: علوم پزشكي وخدمات بهداشتي درماني تهران، پزشكي،
چكيده: بيان مسئله:يكي از مشكلاتي كه در بخش ارتوپدي وجود دارد، ضايعات صفحه رشد استخوانهاي بدن مي‌باشد كه اين مسئله به طور واضح‌تر و شايعتر در استخوانهاي بلند بدن رخ مي‌دهد.
علل اين ضايعات متفاوت مي‌باشد كه شايع‌‌ترين آن بعلت تروماهاي وارد به استخوان است و بعد از آن ديگر علل اكتسابي و علل مادرزادي مي‌باشد.
شايعترين شكستگي‌ها و آسيب‌هاي صفحه رشد در موارد زير رخ مي‌دهد: شكستگي صفحه رشد انتهاي پاييني راديوس در اندام فوقاني شايع‌تر است و در اندام تحتاني جدا شدن اپي‌فيز بالايي استخوان فمور در اثر ضربه، شكستگي صفحه رشد انتهاي پاييني فمور، جدا شدن انتهاي بالايي استخوان تيبيا شايع تر مي باشد؛ همچنين شايع‌ترين آسيب مچ پا در كودكان و نوجوانان كه جدا شدن صفحه رشد انتهاي پاييني استخوان تيبيا و فيبولا مي‌باشد.
از جمله بيماريهاي مادرزادي شايع مي‌توان موارد زير را نان برد: Congental coxa vara، , Madelungs deformity, و...
از جمله بيماريهاي اكتسابي غير تروما عبارتند از: عفونتهاي استخوان و مفاصل كه مي‌تواند باعث استئوميليت و آسيب صفحه رشد شود، بيماري Ollier يا Enchondromatosis، استئوكندروز صفحة رشد مخصوصاً در انتهاي فوقاني تيبيا (Blaunt Disease)و ...
شكستگي و بيماريهاي ذكر شده مي‌توانند باعث عوارض مختلفي بشوند كه مي‌توانند بر روي كيفيت زندگي بيمار اثرات بسيار بدي داشته باشند و با توجه به اينكه اين ضايعات مربوط به كودكان و نوجوانان قبل از سن بلوغ مي‌باشد، سالهاي زيادي از زندگي فرد را تحت تأثير خود قرار دهد و اثرات آن را مي‌توان در زندگي فردي و اجتماعي بيمار به وضوح مشاهده كرد.
عوارض ضايعت صفحه رشد بسته به نوع آسيب وارد شده به آن مي‌تواند متفاوت باشد:
- اگر آسيب صفحه رشد به صورت يكنواخت باشد مي‌تواند باعث كوتاهي اندام مربوطه شود {1-5} كه مخصوصاً در اندام تحتاني مي‌تواند براي فرد مشكل ساز شود، در حال حاضر 3 نوع درمان براي اين نوع آسيب انجام مي‌شود: 1- Epiphisodesis در سمت مقابل كه صفحه رشد استخوان سالم را تخريب مي‌كنند تا رشد آن نيز متوقف شود كه باعث كوتاه شدن قامت فرد مي‌شود. 2- در مواردي كه آسيب زياد باشد استئوتومي استخوان انجام مي‌شود كه نسبت به نوع قبلي بيشتر از قد فرد مي‌كاهد. 3- استفاده از اليزاروف؛ در اين نوع درمان اجازه مي‌دهند استخوان مقابل رشد خود را داشته باشد و بعد از متوقف شدن رشد آن استخوان مقابل را بلند مي‌كنند كه روش بسيار invasive و با عوارض بسيار زياد است و در آن با شكستن استخوان كوتاه و با فاصله دادن 2 قسمت بوسيله فيكساتور خارجي و به تدريج با زياد كردن فاصله 2 قسمت استخوان باعث استخوانسازي و افزايش طول استخوان مي‌شوند. عوارض آن كم بودن قدرت و استحكام استخوان، ضعف عضلاني و عوارض عروقي و عصبي مي‌باشد.
- اگر آسيب وارده به صفحه رشد يكنواخت نباشد مي‌تواند باعث تغيير شكل به صورت والگوس يا واروس شود {1-5} كه اين موضوع بيشتر در آرنج، مفصل هيپ، زانو و مچ پا اتفاق مي‌افتد. غير از تغيير شكلي كه بوجود مي‌آيد، خود اين تغيير شكل مي‌تواند باعث ايجاد عوارض ثانوي مانند محدوديت حركات در مفصل مورد نظر، استئوآرتريت زودرس و همچنين مستعد شدن آن قسمت به آسيب‌ها در اثر تروماهاي بعدي شود. بطور مثال ميتوان به آسيب‌هاي رباطي و مينسيك‌ها در اثر تروماهاي زانو يا مچ پا اشاره كرد. اين تغيير شكل‌ها مي‌توانند باعث آسيب عصبي نيز بشوند، مثلاً كوبيتوس والگوس در آرنج مي‌تواند باعث فلج ديررس عصب اولنار شود كه خود نيازمند مداخلات ديگري مي‌باشد. با توجه به شيوع بالا و عوارض بد و مهم ضايعات صفحه رشد مي‌توان به اهميت طرح مورد نظر و كاربرد آن در درمان اين ضايعات پي‌برد.
معرفي طرح:اصلاح چنبن مشكلاتي يكي از مهمترين مساله در بين جراحان ارتوپد بوده است. اين ضايعات در يك بيمار كه از لحاظ اسكلتي بالغ ميباشد با روش‌هايي از قبيل پيوند بافت استخواني كانسلوس و يا استفاده از اليزاروف درمان ميشوند{6-14}. ولي همانطور كه گفته شد هيچ كدام از اين روشها به طور كامل موثر نبوده و همچنين بعضي از آنها دچار عوارض زياد و مهمي ميشوند.
در اين مطالعه قصد داريم با استفاده از پيوند صفحه رشد استخوان از محلي ديگر به قسمت آسييب ديده اثرات اين عمل جراحي را درترميم ضايعه مذكور و همچنين اعاده رشد اندام مورد نظر بررسي كنيم.
با توجه به اينكه برداشتن صفحه رشد از محيل ديگر خود مي‌تواند باعث ناتواني در محل مذكور شود اولويت انتخاب با محلي است كه كمتر با ميزان رشد طولي بيمار در ارتباط باشد و همچنين در انجام فعاليت‌هاي معمول كمتر مورد استفاده قرار گيرد. به همين خاطر در اين پيوند از صفحه رشد الياك كرست لگن بيمار استفاده كرده و اثرات آن را در ترميم ضايعه و رشد اندام مورد نظر بررسي مي‌كنيم.
مروري بر متون تحقيقات در زمينه پيوند صفحه رشد به دو دسته اتوگرافت و الوگرافت تقسيم ميشوند كه اعمال جراحي در اين تحقيقات يا با پيوند عروقي ميكرووسكوپيك (ميكروواسكولار) و يا به صورت غير واسكولار انجام مي‌شود.
در پيوندهاي الوگرافت معضل اصلي در دسترس نبودن بافت پيوندي ميباشد و ما با سختي‌هايي مشابه پيوند دبگر اعضا, بدن مانند تهيه ارگان حياتي از جسد و همچنين سركوب ايمني متعاقب پيوند در ميزبان مواجه هستيم. مشكل ديگر در اين رابطه تفاوت پتانسيل رشد صفحه رشد در دهنده و گيرنده پيوند و تاثير آن در رشد نهايي استحوان ميباشد. كه استفاده از پيوندهاي الوگرافت را سخت و غير قابل پيش بيني ميكند در پيوندهاي اتوگرافت ما با سركوب ايمني و عوارض آن روبرو نيستسم ولي مشكل اصلي موربيديتي (ناتواني) محل دهنده پيوند و پتانسيل رشد متفاوت آنها مي‌باشد
با توجه به مطالعات قبلي پيوند ميكروواسكولار صفحه رشد با نتايج رضايتبخشي جهت بازسازي صفحه رشد همراه بوده است ولي معمولا در اين روش با مشكل فيكس كردن گرافت در محل گيرنده مواجه هستيم چون معمولا در اين روش بافت پيوندي در وسط ديافيز استخوان ثابت ميشود. و همچنبن اين روش در تمام مراكز پزشكي در دسترس و قابل انجام نميباشد.
مطالعات متعددي بر روي پيوندهاي معمولي صفحه رشد (بدون پيوند عروقي ميكروسكوپيك) انجام شده است ولي نتايج مختلفي داشته است و ادامه رشد بافت پيوندي در همه موارد وجود نداشته است. اين نتايج مختلف احتمالا به دليل انتخاب روش‌هاي مختلف جراحي بوده است.
همچنين تعدادي از مطالعات انجام شده بر روي پيوند كامل صفحه رشد انجام شده است كه بدليل سختي ثابت كردن بافت پيوندي حجم زياد بافت نتايج خوبي نداشته است و در مواردي كه موفقيت اميز بوده است به صورت ميكروواسكولار انجام شده است.
در پيوند جزيي صفحه رشد ما با سختي فيكس كردن پيوند مواجه نيستيم و همچنين بيشتر ضايعات صفحه رشد به صورت جزيي اتفاق مي‌افتد؛ در نتيجه پيوند جزيي و ترميمي صفحه رشد بسيار بيشتر از پيوند كامل ميتواند در زمينه ترميم اپي فيز استخوان نقش داشته باشد و به خاطر دستكاري كمتر صفحه رشد عوارض كمتري نسبت به پيوند كامل صفحه رشد دارد.
ما در اين مطالعه حيواني اثرات پيوند جزيي واتوگرافت صفحه رشد به صورت غير ميكروواسكولار را در كاهش عوارض ضايعات صفحه رشد و اعاده رشد اندام بررسي ميكنيم و قصد داريم تكنيك جراحي به كار رفته در اين طرح را ازلحاظ موثر بودن مورد ارزيابي قرار دهيم.
قابل ذكر است كه تا كنون هيچ طرح مشابهي در ايران در زمينه پيوند صفحه رشد استخوان انجام نشده است.
اهداف اصلي:
- بررسي نتايج پيوند صفحه رشد سالم به محل صفحه رشد تخريب يافته در ترميم ضايعات صفحه رشد استخوان
- بررسي ميزان angulation استخوان در پيوند جزئي صفحه رشد
- بررسي ميزان رشد صفحه رشد پيوند شده در محل جديد در پيوند جزئي صفحه رشد
- بررسي بافت شناسي گرافت پيوندي بعد از 6 ماه پيگيري از نظر قابليت زيستي و پتانسيل رشد
اهداف كاربردي:
- اعاده رشد كامل اندام مورد نظر
- جلوگيري از عوارض و تغيير شكل‌هاي احتمالي
- پي ريزي درمان جديد براي آسيب‌هاي اپي فيزيال
- در صورت موفقيت انجام طرح، بررسي چگونگي بازسازي صفحه رشد استخوان توسط stem cell و سلولهاي بنيادي و پيوند صفحه رشد ساخته شده در محل آسيب صفحه رشد يا در محل رشد بسته شده در كساني كه دچار كوتاهي قد هستند.
فرضيا ت و سوالات
- آيا صفحة رشد پيوندي قابليت پيستي و رشد خود را پس از پيوند حفظ مي‌كند؟
- آيا صفحه رشد پيوند شده مي‌تواند ضايعه را ترميم كند و رشدي همانند صفحه رشد اصلي داشته باشد؟
- ميزان angulation استخوان پس از رشد كامل در اندام با صفحه رشد ترميم يافته در مقايسه با طرف سالم چقدر تفاوت دارد؟
كلمات كليدي: