بررسي عفونت سايتومگالو ويروس (CMV) در خون بند ناف كودكان تازه متولد شده در شهر تهران در سال 1388

نويسنده: معصومه طالبي
استاد راهنما: حميدرضا منوّري
استاد مشاور: حسين كيواني، محمود شمسي شهرآبادي
تاريخ دفاع: 1391/07/01
مدرك: دكتري پزشكي
دانشگاه: علوم پزشكي وخدمات بهداشتي درماني تهران، پزشكي،
چكيده: روش:در يك مطالعه آينده نگرمقطعي - تحليلي تعداد 100نمونه خون بند ناف كودك تازه متولد شده جهت بررسي آنتي باديهاي IgM و IgG عليه CMV در بيمارستان هاي وابسته به دانشگاه علوم پزشكي تهران جمع آوري گرديد.
پس از خونگيري و جداسازي سرم نمونه ها از طريق ELISA براي حضور آنتي باديهاي IgG و IgM عليه CMV بررسي شدند. نمونه هايي كه از لحاظ وجود IgM مثبت بودند، با روش PCR و حضور ژنوم ويروس مربوطه تأييد شدند كه در اين مرحله نمونه مورد نظر مثبت تلقي مي‌شود.
نتايج آزمون ELISA در بررسي آنتي بادي هاي IgM اختصاصي عليه CMV :با توجه به اينكه اين نوع آنتي بادي ها توانايي عبور از جفت را ندارند و جنين توانايي توليد اين آنتي بادي ها را دارد، بنابراين حضور اين آنتي بادي ها نشانگر عفونت داخل رحمي جنين مي‌باشد. از مجموع 100 نمونه بررسي شده 86% آنها فاقد آنتي بادي هاي IgM عليه ويروس CMV بودند و فقط %14 مثبت شناسايي شدند.نتايج آزمون ELISA در بررسي آنتي بادي هاي IgG اختصاصي عليه CMV :نمونه هاي جمع آوري شده جهت شناسايي سطح ايمني محافظت كننده در مادران و همچنين نوزادان آنها، مورد بررسي قرار گرفتند. با توجه به اينكه اين نوع آنتي بادي ها توانايي عبور از جفت را دارند و جنين به دليل عدم تكامل هنوز توانايي توليد اين آنتي بادي ها را ندارد، بنابراين حضور اين آنتي بادي ها نشانگر ايمني قبلي مادر و انتقال آن از طريق جفت به جنين است. از مجموع 100 نمونه بررسي شده 99% آنها داراي تيتر محافظت كننده آنتي بادي IgG عليه ويروس CMV بودند و 1% آنها فاقد تيتر محافظت كننده آنتي بادي بودند. براي اثبات نتايج مثبت IgM عليه ويروس CMV، نمونه ها با روش PCR از لحاظ حضور ژنوم ويروس نيز مورد بررسي قرار گرفتند. همچنين نمونه هايي كه از نظر IgG منفي بودند و همچنين نمونه هاي IgM مثبت و نيز تعدادي از نمونه هاي IgG مثبت بصورت تصادفي براي شناسايي حضور ژنوم ويروس با روش PCR مورد بررسي قرار گرفتند كه بر اساس نتايج اين مرحله نمونه مورد نظر مثبت تلقي مي‌گردد. نتايج حاصل از اين آزمايش نشان داد كه تنها تعداد 8 مورد از موارد از نظر حضور ژنوم ويروس CMV مثبت بودند.اين نتايج به لحاظ آماري معني دار است و ميتوان گفت كه حساسيت و اختصاصيت تست ELISA كم بوده و براي تأييد نتايج آن بايد RT-PCR انجام مي گرفت.
بحث:سيتومگالوويروس يكي از اعضاء خانوادة هرپس ويروسها است كه به طور گسترده‌اي در تمامي جوامع بشري و مناطق جغرافيايي پراكنده است.عفونت اوليه با CMV سبب ايجاد مونونوكلئوز عفوني مي‌شود. اين ويروس پس از عفونت اوليه در سلولهاي لنفوئيدي براي تمام طول عمر نهفته باقي مي‌ماند. فعاليت مجدد اين ويروس در افراد با ضعف ايمني بسيار ديده مي‌شود. عفونت با اين ويروس در دوران بارداري سبب ايجاد ضايعاتي در جنين مي‌شود كه با cytomegalic inclusion شناخته مي‌شود. جهت درمان CMV از گان سيكلووير استفاده مي‌شود. علايم بيماري بدين شكل است: ناهنجاريهاي غير عصبي مانند: پتشي يا پورپورا، هپاتواسپلنومگالي، يرقان، آنمي هموليتيك و پنوموني؛ ناهنجاريهاي عصبي مانند: ميكروسفالي، ناشنوايي، chorioretinitis و مرگ جنين. سيتومگالوويروس از شايع‌ترين عفونت‌هاي انساني است.بطوريكه 100-90% افراد بالغ مبتلا به عفونت مي‌باشند. سن ابتلا به عفونت در كشورهاي مختلف متفاوت است. عفونت اوليه CMV معمولترين عفونت در طول دوران حاملگي است كه ممكن است عوارض طولاني‌تر در رشد عصبي حدود 10% تا 20% موارد ايجاد كند. در مادران ناقل عفونت، يافته‌هاي باليني نوزادان شامل IUGR و ميكروسفالي و از دست دادن شنوايي و بينايي و تأخير رشد و عقب‌افتادگي مادرزادي و مشكلات مختلف ديگري مي‌باشد. شيوع اين ويروس در زنان در سنين باروري حدود 90- 60% مي‌باشد. در عفونتهاي اوليه مادر احتمال گرفتاري نوزاد 40% مي‌باشد و در 1% موارد عفونت عودكننده داريم. CMV پس از يك دوره فعال ويروسي به صورت غيرفعال باقي مي‌ماند و در يك فرصت مناسب مثل حاملگي مي‌تواند مجدداً فعال شود. جنين مي‌تواند از طريق مادر مبتلا به CMV يا توسط فعال شدن دوباره عفونت مادرزادي به اين بيماري مبتلا شود. سيتومگالوويروس در اكثر جوامع از شايع‌ترين عفونتهاي ويروسي مادرزادي است و 4/1000-2 نوزاد زنده مبتلا به اين ويروس هستند.علائم باليني بيماري در عفونت جنيني بسيار متغير است. به طوري كه در نوزادي گاهي به خوبي كنترل مي‌شود و در بعضي موارد عفونت،لوكاليزه و در بعضي موارد عفونت، منتشر است.حدود 1% نوزادان متولد شده در ايالات متحده دچار ابتلا به عفونت CMV هستند كه اين ميزان در كشورهاي در حال توسعه بيشتر است. سالانه 30000 تا 40000 بچه با عفونت مادرزادي سيتومگالوويروس متولد مي‌شود و از اين تعداد حدود 10% بيماري انكلوزيون سيتومگاليك كلاسيك شديد را كه با تأخير رشد داخل رحمي، زردي، هپاتواسپلنومگالي، ترومبوسيتوپني با پتشي و پورپورا، پنوموني، تخريب شديد عصبي با ميكروسفالي، كلسيفيكاسيونهاي داخل مغزي،chorioretinitis و كري حسي عصبي مشخص مي‌شود، دارند.5% ديگر درگيري آتيپيكي مانند بزرگي ونتريكول، periventricular leukomalecia، مالفورماسيونهاي كيستيك پري‌ونتريكولر با يا بدون كلسيفيكاسيون، استرابيسم، آتروپي اپتيك، استوئيت استخوانهاي بلند كه بوسيله استرياهاي ظريف افقي متافيزيال مشخص شده است، ترومبوسيتوپني گذرا و منفرد و پتشي، واسكوليت پوستي، آنمي‌هموليتيك، آسيت و هپاتيت مزمن خواهند داشت. تا 90% اين شيرخواران كه در بدو تولد علامتدارند، در سالهاي بعد مشكل نورولوژيك يا كري پيدا خواهند كرد. بيشتر شيرخوراني‌كه بطور مادرزادي با CMV دچار عفونت مي‌شوند فاقد علامتند با اين وجود 10 تا 17% اين شيرخواران ممكن است بعداً كري يكطرفه يا دوطرفه و عوارض تكامل عصبي داشته باشند. عفونت CMV در كشورهاي جهان سوم و در حال توسعه، به نسبت ساير نقاط دنيا شيوع بيشتري دارد. با اين وجود عفونت CMV در كشورهاي توسعه يافته نيز مشاهده مي‌شود. ميزان آلودگي با اين ويروس در افراد جامعة ما بويژه در بزرگسالان بيش از 95 % مي‌باشد. احتمال آلوده شدن با اين ويروس در هر سني وجود دارد ولي ميزان عفونت در نوزادان، كودكان و افراد كم سن و سال نسبت به افراد بالغ بيشتر است. CMV يكي از عوامل اصلي ويروسي در ايجاد ناهنجاريهاي مادرزادي، رد پيوند و مرگ و مير بيماران نقص سيستم ايمني و بيماران مبتلا به ايدز مي‌باشد. در كشورهاي توسعه يافته به دليل بالا بودن سطح بهداشت فردي و اجتماعي و ويژگي هاي فرهنگي خاص، الگوي انتقال ويروس CMV با الگوي آن در كشورهاي در حال توسعه متفاوت است. در اين كشورها، كودكان در سنين زير 5 سال كمتر به عفونت CMV مبتلا مي‌شوند. اين امر به دليل عادات فرهنگي، اجتماعي خاصي است كه در مورد رفتار با كودكان خود اعمال مي كنند. مراكز نگهداري كودكان و مهد كودك‌ها از سطح بهداشت بالاتري برخوردارند. همچنين والدين از تماس مستقيم مانند بوسيدن كودكان خود پرهيز مي‌كنند. در اين جوامع معمولاً نسبت افراد آلوده در بين كودكان و نوجوانان قبل از بلوغ تقريباً 60% است و معمولاً بعد از بلوغ نيز از طريق روابط جنسي، انتشار عفونت صورت مي‌گيرد و تقريباً اكثريت جامعه با اين ويروس آلوده مي‌شوند. در كشورهاي در حال توسعه وضعيت فرق مي‌كند و معمولاً اكثريت جامعه قبل از 5 سالگي با اين ويروس آلوده مي‌شوند. بر اساس مطالعه‌اي كه در برزيل صورت گرفته است، آلودگي افراد جامعه با CMV دو مرحله اي است: اولين اوج انتشار عفونت در 8 ماهگي تا 1 سالگي مشاهده مي‌شود. در پژوهشي كه در يك جمعيت 2655 نفري در جامائيكا صورت گرفته است، نشان داده شد كه 95 % آنها آنتي بادي عليه CMV دارند.در مطالعه اي كه در سال 2003 توسط لئونگ و همكاران در كانادا بر روي عفونت مادرزادي ناشي از سيتومگالوويروس با استفاده از روش هاي مولكولي انجام شد، اين ويروس بعنوان يكي از شايعترين عوامل مولد عفونت‌هاي مادرزادي در انسان معرفي گرديد و بر اين نكته تأكيد شد كه عفونت مادرزادي ناشي از اين ويروس نه تنها مي‌تواند در دوران بارداري به عنوان عفونت اوليه جنين را آلوده نمايد، بلكه ايجاد مشكلات ناشي از اين ارگانيسم در حاملگي هاي بعدي نيز دور از انتظار نيست. هرچند به طور معمول تشخيص عفونت ناشي از سيتومگالوويروس با جداسازي ويروس از ادرار و بزاق نوزاد در خلال سه هفته اول تولد امكان پذير است، عفونت هاي TORCH در زنان باردار مي‌توانند در رحم و يا در خلال فرآيند تولد به جنين انتقال يافته و منجر به سقط هاي خود به خودي و يا بروز اختلالات توأم با علايم در نوزاد گردند. غالباً چنين عفونت‌هايي در زنان باردار به صورت پنهان و خزنده رخ داده و هيچگونه نشانه و تظاهرات باليني در بر ندارند و به همين علت در بسياري از موارد عليرغم ابتلاء زنان باردار به عفونتهاي مذكور، تشخيص باليني بسيار دشوار و در مواردي غير ممكن خواهد بود. وقوع سقط هاي خود به خودي در ماههاي اوليه دوران بارداري به علت ابتلاي زنان باردار به عفونت‌هاي بدون علامت ناشي ازارگانيسم‌هاي TORCHو پيامدهاي خطير ناشي از وقوع اين عفونت‌ها در جنين و يا نوزاد موجب گرديده تا در مناطق مختلف جهان تحقيقات گسترده‌اي در زمينه‌هاي مختلف پيرامون اين عفونت‌ها و در گروههاي در معرض خطر (زنان باردار، جنين و يا نوزاد) صورت پذيرد.سقط خود به خودي جنين با شيوع 20-15% در كل حاملگي هاي شناخته شده، شايع ترين عارضه حاملگي قلمداد مي‌شود. از سويي شواهد موجود نشان مي‌دهد كه ميزان وقوع اين اختلال ناخواسته بيش از آن است كه تصور مي‌شود، زيرا سقط هاي خودبه خودي غالباً در محدوده زماني وقوع قاعدگي اتفاق افتاده و در بسياري از موارد تشخيص داده نمي‌شوند. سقط هاي خود به خودي با ايجاد عوارض ناخوشايند، نه تنها در مادر و جنين مي‌تواند موجب بروز عوارض خطيرگردد، بلكه در مواردي مي تواند عوارض روحي، روانشناختي و حتي رفتاري مهمي را در مادر بر جا گذارد. يكي از مهمترين علل سقط هاي خود به خودي در زنان باردار ابتلاي آنان به عفونت‌هاست. در خلال دوره بارداري بسياري از ميكروارگانيسم‌ها مي‌توانند با ايجاد عفونت حاد در مادران منجر به پيامدهايي نظير سقط هاي خود به خودي و بروز ساير اختلالات گردند. سيتومگالوويروس يكي از عفونتهاي ويروسي است، كه شايع ترين عامل مرگ داخل رحمي جنين محسوب مي‌گردد. ايجاد عفونت ناشي از اين ويروس در نوزادان از 0.2 تا 2 درصد كل موارد ارزيابي شده را به خود اختصاص مي‌دهد. ابتلاء جنين به سيتومگالوويروس با پيامدهايي مانند مرگ يا عوارض خطيري نظير عقب افتادگي ذهني، كوري، كري و..... همراه است.

كلمات كليدي: