بررسي و عوارض ديابت در مادران حامله

نويسنده: عبدالحسين مسلمي
استاد راهنما: اصغر طهماسبي
استاد مشاور:
تاريخ دفاع: 1365/11/01
مدرك: دكترا پزشكي
دانشگاه: دانشكده علوم پزشكي اصفهان، پزشكي،
چكيده: پس از آنكه در دهه اخير تاكيد گرديد كه هم متخصص داخلي و هم متخصص زنان و زايمان حامله ديابتي را بايد تحت نظر گيرند عوارض بسيار كاهش يافته است. بايد دانست كه همه زنان آبستن مبتلا به ديابت دچار عارضه نمي شوند ولي همواره بايد تحت نظر باشند درحقيقت ماني تورينگ زن حامله بايد قبل از حاملگي آغاز شده باشد. تغييرات هورموني كه در زن حامله بوجود مي آيد مقدار انسولين لازم را افزايش مي دهد كه اگر سلولهاي پانكراس نتوانند به اين احتياج جواب مساعد دهند. تست تحمل گلوكز دچار اشكال مي گردد و ايجاد Gestational D (ديابت بارداري) خواهد شد و همه كوشش متخصصين در اين است كه نگذارند بيمار به اين مرحله برسد و در هر ويزيت قند خون و ادرار و بالاخره گاهي به تعيين GTT دست مي زنند. بايد گفته شود كه ادرار زن حامله از نظر قند خيلي مورد اعتماد نمي باشد و بنابراين در كسانيكه مرگ و مير نوزاد بالا دارند بطور روتين در دوران حاملگي بايد قند خون را تعيين نمود و در صورت لزوم GTT بعمل آيد و اگر در يك خانم ديابتي هيدروآمينوس يا ماكروزومي پيدا شود بايد حاملگي را متوقف نمود، مسئله مهم امروزي معالجه ديابت در حاملگي و مخصوصا پيگيري صحيح و علمي وضع جنين مي باشد. در بررسي بعمل آمده سعي شده است كه مطابق آنچه در پرونده هاي بيمار ضبط شده است ديابت مادر و جنين متولد شده ذكر شود ولي بهتر است معالجه يك زن ديابتي حامله بشرح زير تنظيم گردد.
1- قبل از آبستني: قبل از آنكه زن ديابتي حامله شود بايد بوسيله متخصص ديابت و زايمان هر دو معاينه گردد و به وي توصيه شود كه بايد تغذيه خوب داشته باشد و از مصرف الكل و سيگار پرهيز نمايد و بر عليه سرخجه واكسينه شود. در تمام دوران حاملگي بايد ديابت بيمار را با تعيين قند خون و اندازه گيري هموگلوبين A1c كنترل شود.
2- هنگام آبستني: بيمار بايد تعليم بگيرد كه قند خون خود را در منزل امتحان نمايد (بوسيله Reflectometer). و در هفته 12 حاملگي هموگلوبين A1c تست شود (هفته 12 حاملگي زمان بيشترين مقدار اين هموگلوبين مي باشد) چنانچه جواب اين تست مثبت باشد متخصص زايمان احتمال ناهنجاري مادرزادي را در نظر خود مجسم مي نمايد و اقدامات لازم را انجام خواهد داد. اگر هموگلوبين A1c بعد از زايمان بالا بماند پزشك آن را دليلي براي بدنيا آوردن بچه هاي چاق در زايمانهاي بعدي در پرونده بيمار ثبت مي نمايد.
3- ضمن زايمان: بجز مواظبت هاي قبل از زايمان زن ديابتي بايد در هفته 16 حاملگي اولتراسوند شود، زيرا بدين وسيله مي توان ابنورماليتي در نوزاد را كشف كرد و در صورت لزوم به زايمان خاتمه داده شود و از هفته 28 حاملگي هر 2 هفته يكبار بايد قطر شكم جنين بوسيله سونوگرافي مرتبا اندازه گيري شود و چنانچه ماكروزومي وجود داشته باشد مشخص گردد (افزايش ناگهاني قطر شكم جنين در هفته هاي 30 و 32 حاملگي نشانه قطعي ماكروزمي نوزاد در يك زن حامله ديابتي مي باشد.) اگر مادر مبتلا به ديابت ضايعه عروقي ونفروپاتي ديابتي داشته باشد قطر شكم جنين كاهش مي يابد.
در هنگام Labor كنترل دقيق ديابت لازمست و بيمار بايد سرم گلوكز 5% و انسولين دريافت نمايد (يك ليتر سرم گلوكز 5% براي 8 ساعت + يك واحد انسولين در ساعت بوسيله پمپ يا انفوزيون دائمي). در حين زايمان جنين بايد بررسي دقيق شود و بايد سعي كرد كه حتي الامكان زايمان از راه واژن انجام شود و اگر قرار است بيمار سزارين شود بايد تاريخ آن از قبل تعيين شده باشد و در موارد زير سزارين را ترجيح مي دهيم.
-كسانيكه سزارين قبلي دارند.
- عوارض شديد ديابت (نظير ضايعات عروقي)
- عوارض زايماني مانند پراكلامسي، پرزانتاسيون معيوب، GPD.
اگر اولتراسوندسريال نشان دهد كه وزن بچه بالاي 5 كيلوگرم مي باشدلازمست در هفته 38 آبستني تحريك گردد و اگر موقع زايمان عدم تناسب سر ولگن مشخص گردد. بهتر است اقدام به سزارين نمود. اگر ماكروزمي وجود داشته باشد در موقع زايمان سبب ضربه زايماني خواهد شد كه پري ناتال مورتاليتي و موربيديتي را افزايش خواهد داد. در موارد زايمان زودرس يا تحريك آبستني مسئله مهمي مطرح مي باشد كه بايد همواره در نظر داشت و آن رشد ريه جنين مي باشد كه اگر ختم حاملگي قبل از هفته 32 باشد ممكن است ريه جنين به اندازه كافي رشد نكرده باشد و نوزاد در اثر ديسترس تنفسي تلف شود. بنابراين قبل از هفته 32 تحريك زايمان انجام نمي دهيم و براي جلوگيري از زايمان زودرس بتاآگونيست تزريق مي شود (براي اينكار آمپول سالبوتامول 500 ميلي گرم بكار مي رود و در نتيجه انقباضات رحمي متوقف مي گردد) در ضمن آمپول دگزامتازون به مقدار 4 ميلي گرم هر 8 ساعت يكبار براي مدت 2 روز به مادر تزريق مي شود. اين دارو سبب رشد ريه جنين خواهد شد، ضمن اين درمان بايد مادر مرتبا سرم قندي 5% و انسولين دريافت نمايد، 48 ساعت كه از درمان فوق گذشت، مادر آمينوسنتز مي شود و مايع جهت تعيين فوسفاديل گليسرول و تعيين نسبت (L/S ) به آزمايشگاه فرستاده مي شود. اگر فسفاديل گليسرول قابل اندازه گيري باشد يا نسبت (L/S ) بيش از 2 باشد دليل رسيده بودن ريه هاي نوزاد است و در اين حالت انفوزيون بتا آگونيست را قطع نموده و زايمان تحريك مي شود.
نوزاد: عوارض كلاسيك در نوزادان كه از مادران ديابتي متولد مي شوند. هيپوگليسمي، هيپوكلسمي، پلي سپتمي، ديسترس تنفسي، هيپربيلي روبينمي، مي باشد. بنابراين براي جلوگيري از اين عوارض مادر حتما بايد در بيمارستان بستري شود، اگر از عوارض دوره نوزادي و قبل از زايمان بگذريم آينده اين بچه ها زياد نگراني ندارد و فقط درحدود 0.2% در ممكن است به ديابت مبتلا شوند.
كلمات كليدي: