مقايسه بين روش‌هاي مختلف درماني در بيماران با Flail Chest در ICU مراكز آموزشي درماني رشت از مهـر 78 لغايت خرداد 83

نشريه جراحي ايران

دوره 12 - شماره 32

نوع مقاله: ---- Unspecified ----
چكيده:

مقدمه و هدف: ضـربة وارده به قفـسة سينه يكـي از عـوامل مهـم مـوربيديتي و مـورتاليتي در بيمـاران ترومايـي است و در اين ميان Flail Chest بدترين عارضة ايجـادي در اثر تـروما در قفسة سينه است. درمـان بسته به شدت صدمه وارده از اقدامـات حمـايتي نظيـر اكسيـژن‌تراپي، آنالـژزي، ثبـات سگمان‌هـا با جـراحي، تا روش‌هـاي تهاجمـي و غيـر تهاجمي ونتيلاسيـون با فشـار مثبت (Noninvasive positive-pressure ventilation and Intermittent positive pressure ventilation) متغيـر است.
مواد و روش‌ها: ما بطور آينده‌نگـر 56 بيمار كه با تشخيص قطعي Flail Chest در بخش ICU بستـري شده بودند با اقـدامات حمايتي نظيـر اكسيژن تراپي، آنالـژزي و فيـزيوتراپي به تنهايي و يا همـراه با روش‌هاي تهاجمي و يا غيـر تهاجمي ونتيلاسيون با فشار مثبت تحت درمان قـرار داديم. بر اساس نمـره‌بندي شدت صدمه وارده (Injury Severity Score)، وجود تروماي وارده به سر و ارگان‌هاي حياتي ديگـر، وضعيت تنفسي و سطـح هوشياري، بيماران جهت درمان در سه گـروه زير قـرار گرفتند:
گـروه I (بيست نفر): كنترل درد، اكسيژن‌تراپي با ماسك و فيـزيوتراپي تنفسي، گـروه II (هفده نفر): ونتيلاسيون با ماسك CPAP=5-12.5 CmH2O و گـروه III (نوزده نفـر): انتـوبه شده و ونتيلاسيون كنترله شدند. فنتانيل 1µg/kg/h جهت كنتـرل درد در هر سه گـروه با تزريق وريدي و يا از طريق كاتتـر اپيـدورال ماركائين 05%، 0.1cc/kg/h داده شد.
اطلاعات اين بيماران از نظـر كفايت درمان، مـدت بستـري در ICU ، مدت زمان اتصال به ونتيلاتور، عـوارض، موربيديتي و مـورتاليتي بدنبال استفاده از روش‌هاي مختلف درماني مـورد ارزيابي قـرار گرفتند.
يافته‌ها: 56 نفر(M=37,F=19) وارد مطالعه شدند. از نظـر نمـره‌بندي شدت تروما(Injury Severity Score) : ميانگين نمـرة گروه III بطور مشخص بيشتر از گروههاي I,II بود. (GI:14±2.1,GII:25±3.4,GIII:36±5.5)از نظر PaO2,PaCO2 در زمان بستري در ICU و زمان ترخيص اختلاف معني‌داري بين گـروه‌ها ديده نشد.
مدت اتصال به ونتيلاتور در گروه دو:6/4± 9، در گـروه سه: 6/5 ±12 روز بود.(p<0.01) شايعتـرين عارضه پنومـوني بود كه در گروه I چهار نفـر، در گـروه II نه نفـر، در گروه III هجده نفر بود. (P<0.01) بين طول مدت بستري در ICU و اقـدامات تهاجمي جهت ونتيلاسيـون ارتباط معني‌داري وجود داشت . (GI:6±3.3)(P<0.003 و GII:12±5.4 و GIII:15±7.3days)
كلاً 9 نفر فـوت شدند كه يك نفـر از گـروه II و 8 نفـر از گـروه III بودند. بيشترين علت مـرگ تـروماي شديد به سر (4نفـر) بود. ارتباط معني‌داري بين نمـرة شدت تروما و ميـزان مـرگ وجود داشت (P<0.01).
بحث و نتيجه‌گيـري: ما مشاهـده كـرديم كه عاقبت بيمـاران با Flail Chest بستگـي به درمان با روش‌هاي ونتيلاسيون مكانيكي تهاجمي يا غير تهاجمي ندارد بلكه به شدت تروماي وارده به ريه، ISS>30 و صدمات همـراه خصوصاً تروما به سر دارد. با اين حال براي جلوگيـري از بستري شدن طولاني مـدت بيمـاران در ICU و جلوگيـري از عـوارض ناشي ونتيلاسيـون بروش تهاجمي، پيشنهـاد مي‌گــردد بر اساس نمـره‌بندي شدت ترومـا (Injury Severity Score)، ترومـا به سر و يا ديگـر ارگان‌هـاي حيـاتي، ديستـرس تنفسي و وضعيـت هوشيـاري بيمـار، اوليـن اقـدام درمـاني اين بيمـاران اقـدامات حمايتـي تنفسي باشد و بعـد استفـاده از Continuous positive airway pressure و در آخر روش‌هاي تهاجمي ونتيلاسيون مكانيكي. ما براي اين بيماران اقـدامات جراحي جهت فيكس كردن دنده‌ها را پيشنهاد نمي‌كنيم.

Comparison of the Therapeutic Methods in the Management of Flail Chest Patients Admitted in ICU from 1998 until 2003
Article Type: ---- Unspecified ----
Abstract:

Introduction & Objective: Blunt injury to the chest continues to be one of the leading causes of morbidity and mortality in trauma patients and flail chest is among the worst of these injuries. The treatment varies with the severity of injury, ranging from supportive such as oxygen enrichment, chest physiotherapy and pain relief to internal fixation with surgery or invasive and non invasive positive pressure ventilation (IPPV & NIPPV).
Materials & Methods: In our study 56 patients with diagnosis of flail chest prospectively were managed in the ICU with supportive management such as: oxygen therapy, analgesia and chest physiotherapy with or without invasive or noninvasive mechanical ventilation depending on injury severity score (ISS), trauma to head or other vital organs, respiratory distress and level of conscious, patients were divided into three groups. GI(n=20): were treated with supportive measures (pain control, oxygen therapy with simple mask and chest physiotherapy). GII(n=17): were ventilated with continuous positive airway pressure (CPAP) 5-12 Cm H20 and GIII(n=19): were intubated and controlled ventilation. All of the groups were received, IV infusion of Fentanyl 1µg/kg/h or Marcaine 0.5%(0.1 ml/kg/h) through epidural catheter, for pain control.
Their data were analyzed to determine the effectiveness of management, ICU stays, weaning time and to know complications, morbidity and mortality following both therapies.
Results: 56 patients (M=37, F=19) were studied. injury severity score (ISS) in the patients from GIII was significantly higher than GI and GII. (GI:14±2.1, GII:25±3.4, GIII:36±5.5) (p<0.01). depends on PaO2 and PaCO2 at admission time in ICU or recovery, no difference were observed between three groups. The mechanical ventilation was required 9±4.6 in GII and 12±5.6 days in GIII. (p<0.01) the most common complication was pneumonia (GI:4, GII:9 and GIII:18)(p<0.01). Correlated presence of average of ICU stays and the use of mechanical ventilation. (P<0.003) (GI:6±3.3, GII:12±5.4, GIII:15±7.3). Fatality rate was 9 (GII:1, GIII:8) the most common cause of death was severe head injury (4 patients). Mortality rate was also comparable with injury severity score.
Conclusions: We observed that outcome of flail chest patients does not depend on ventilatory or nonventilarory management but on severity of pulmonary damage, injury severity score (>30) and associated injuries specially craniocerebral. So we suggest depending on injury severity score(ISS), trauma to head or other vital organs, respiratory distress and level of consciousness, the first step of treatment of these patients is supportive measures such as oxygen enrichment, chest physiotherapy and pain relief, then non-invasive positive pressure ventilation(CPAP) and finally mechanical ventilation and we don’t suggest internal fixation with surgery for these patients.